Болест на Стил

Болест на Стил е сериозно заболяване, което се проявява с висока температура и полиартрит

Болест на Стил е форма на ревматоиден артрит. При възникване на заболяването ставите се възпаляват и се появява треска, по време на която се появяват или стават по-забележими кожни обриви.

Заболяването се нарича още синдром на Стил, болест на Стил при възрастни, синдром на Wissler, синдром на Wissler-Fanconi, системен ювенилен идиопатичен артрит.

При възрастни и при деца болестта на Стил се проявява с едни и същи симптоми.

Болест на Стил се диагностицира с помощта на техника за изключване на други заболявания въз основа на клинични симптоми, лабораторни данни, резултати от изследване на засегнатите стави, лимфоретикуларна и кардиопулмонална система. Лечението на болестта на Стил се провежда предимно с нестероидни противовъзпалителни средства и глюкокортикоиди, резервните лекарства са цитостатици.

Тази форма на заболяването при деца е описана за първи път през 1897 г. от Джордж. Ф. Стил и този набор от симптоми е кръстен на него. Впоследствие синдромът на Стил при деца започва да се разглежда като системна форма на ювенилен ревматоиден артрит.

През 1971 г. беше потвърдено, че заболяване с подобни симптоми може да се развие при възрастни и беше предложено в такива случаи да се използва терминът „болест на Стил при възрастни“. Сега болестта на Стил при деца и възрастни се счита за едно и също заболяване, но се среща на различна възраст.

Разпространение на болестта на Стил

Болестта на Стил е рядко заболяване, което се среща в 0,16 до 1,5 случая на 100 000 души. Мъжете и жените боледуват еднакво често. Заболяването може да се прояви във всяка възраст, но пиковата честота при възрастни е между 18–25 и 35–45 години.

Разпространението на синдрома на Стил при деца в Европа е 0,3–0,8 случая на 100 000 деца под 16-годишна възраст. Най-често заболяването се открива при деца на възраст 1–5 години и 15–17 години, разпространението сред момчетата и момичетата е еднакво

Поради липсата на специфични симптоми на заболяването, пациентите с болестта на Стил често, въпреки отрицателните резултати от бактериологичните кръвни култури, са диагностицирани със сепсис, за което се подлагат на повторни курсове на антибиотична терапия. Отбелязва се, че около 5% от случаите на болестта на Стил първоначално се тълкуват от лекарите като „треска с неизвестен произход“.

Причини за болест на Стил

Точните причини за заболяването са неизвестни.

Предполага се, че развитието на болестта на Стил може да бъде предизвикано от:

• вируси (Епщайн-Бар, рубеола, паротит, коксаки и др.);
• бактерии ( хламидия , йерсиния и др.);
• микоплазма.

Смята се също, че развитието на болестта се влияе от генетична чувствителност, свързана с промени в основния комплекс за хистосъвместимост (HLA), област от генома, отговорна за имунните отговори.

Многобройни изследвания в областта на етиологията на болестта на Стил не дават отговор на въпроса за нейните причини. Внезапна поява, висока температура, лимфаденопатия и левкоцитоза в кръвта показват инфекциозен характер на заболяването. Все още обаче не е идентифициран нито един патоген. В някои случаи на болестта при пациенти е открит вирус на рубеола, в други – цитомегаловирус. Наблюдавани са случаи на заболяване, свързано с параинфлуенца вирус, вирус на Епщайн-Бар, микоплазма и ешерихия.

Не може да се изключи наличието на наследствено предразположение към развитието на болестта на Стил. Но окончателните резултати, потвърждаващи връзката на заболяването с HLA локусите, все още не са получени. Имунологичната теория, класифицираща болестта на Стил като автоимунно заболяване, се потвърждава само в някои случаи, когато пациентите имат циркулиращи имунни комплекси, което причинява развитието на алергичен васкулит.

Симптоми при болест на Стил

Треската при болестта на Стил се характеризира с повишаване на температурата до високи стойности (39 °C и повече). За разлика от повечето инфекциозни заболявания, това не е постоянно. Най-типично е еднократно повишаване на температурата през деня, обикновено вечер. По-рядко се наблюдават 2 температурни пика на ден. При повечето пациенти температурата между пиковете намалява до нормални стойности, което е придружено от значително подобрение на общото състояние. При приблизително 20% от пациентите с това заболяване телесната температура не се нормализира.

Обрив

Обривите при болестта на Стил, като правило, се появяват с покачване на телесната температура и са периодични: те или изчезват, или се появяват отново. Елементите на обрива са представени предимно от плоски розови петна (макула) или папули, разположени в проксималните части на крайниците и по тялото, по-рядко по лицето. В 30% от случаите на болестта на Стил обривът се издига над общата повърхност на кожата и се появява на местата на нараняване или компресия на кожата (феномен на Koebner). Понякога те са придружени от сърбеж. Розовият цвят на обрива, периодичното му изчезване и липсата на субективни усещания често правят обрива невидим за пациентите. В някои случаи, за да идентифицира обрив, лекарят трябва да прегледа пациента веднага след топъл душ или да прибегне до топлинни ефекти върху кожата, например чрез прилагане на топли кърпички. Има атипични кожни прояви на болестта на Стил: петехиални кръвоизливи, еритема нодозум, алопеция.

В повечето случаи обривът е розов, по-рядко лилав, под формата на петна и възли, локализиран по гърдите, гърба, раменете, седалището, бедрата и почти никога не се среща по дланите и ходилата. Понякога могат да се появят нетипични кожни прояви: кръвоизливи, хеморагични и сърбящи обриви.

При ювенилен системен ревматоиден артрит, като правило, поради увреждане на капилярите, кожата на дланите и ходилата става синкава и придобива „мраморен“ цвят. Ръцете също могат да се подуят.

Възпаление на ставите. Ставен синдром

Артралгията, заедно с миалгията, в началото на болестта на Стил се счита за обща проява на заболяването, причинено от високо повишаване на температурата. В началния етап артритът може да засегне само една става. След това лезията придобива характер на полиартрит, включващ глезен, коляно, китка, лакът, тазобедрена става, темпорамандибуларна, интерфалангеална, метатарзофалангеална стави. Най-характерното развитие на болестта е артрит на дисталните интерфалангеални стави на ръката. Тази характеристика позволява да се разграничи заболяването от ревматоиден артрит, ревматична треска, системен лупус еритематозус, които не се характеризират с увреждане на тези стави в млада възраст.

Лимфоретикуларното засягане включва хепатоспленомегалия и лимфаденопатия. Лимфаденит се наблюдава при 65% от пациентите с болест на Стил. В половината от случаите на заболяването се наблюдава увеличение на цервикалните лимфни възли. Увеличените лимфни възли при болестта на Стил запазват своята подвижност и имат умерено плътна консистенция. Изразеното уплътняване на лимфния възел, изолираното му увеличение или адхезия към околните тъкани трябва да бъде тревожно по отношение на онкология. В нетипични случаи лимфаденитът може да стане некротичен.

Артритът обикновено не е постоянен и продължава от няколко дни до няколко седмици. В този случай ставите не се разрушават, работоспособността остава нормална, но могат да възникнат сраствания в лъчекарпалните и карпометакарпалните стави.

Възпалено гърло при болест на Стил

Възпаленото гърло притеснява 70% от пациентите и обикновено се появява в началото на заболяването. Характеризира се с изразено усещане за парене в гърлото и е постоянно.

Най-често има признаци на фарингит (възпаление, зачервяване на фарингеалната лигавица, болка при преглъщане, увеличени цервикални и субмандибуларни лимфни възли). Това е често срещан и характерен ранен симптом на болестта, който не се среща при други ревматични заболявания.

Кардиопулмонални прояви

Кардиопулмоналните прояви на болестта на Стил най-често са серозити: плеврит и/или перикардит. В 20% от случаите се наблюдава асептичен пневмонит, често протичащ със симптоми на двустранна пневмония (кашлица, задух, висока температура), които не преминават при интензивна антибиотична терапия. По-редките лезии, които възникват при болест на Стил, включват: миокардит, сърдечна тампонада, поява на клапни вегетации с клинична картина на инфекциозен ендокардит и синдром на респираторен дистрес.

Патогенеза на болестта на Стил

Болестта на Стил е автовъзпалително заболяване, което е свързано с генетичен полиморфизъм, т.е. мутации в няколко региона на генома. При автовъзпалителните заболявания имунната система е нарушена и възпалителната реакция възниква сама по себе си, а не в отговор на навлизането на патогени в тялото.

Болестта на Стил при възрастни е свързана с антигени на HLA системата, както и с полиморфизми на гени, които кодират фактор, който инхибира миграцията на макрофагите и IL-18, интерлевкин-18, отговорен за защитата срещу тумори и инфекции. HLA гените са отговорни за разпознаването и отхвърлянето на чужди клетки и тъкани.

Неутрофилите и макрофагите – специфични имунни клетки, които се активират при болестта на Стил – са от ключово значение за развитието на автовъзпалителни реакции.

Т-лимфоцитите също играят важна роля в патогенезата на заболяването

При деца със системен ювенилен идиопатичен артрит се повишава концентрацията на протеините S100, които се секретират от активните неутрофили. Нивата на някои от тях са тясно свързани с активността на заболяването. Децата и възрастните с болест на Стил също имат повишени концентрации на интерлевкин-6, който е отговорен за производството на протеини от острата фаза в черния дроб (т.е. протеини, които се произвеждат по време на остро заболяване), фактор на туморна некроза-α и интерлевкин -1 (IL-1).

IL-1 засяга центъра на терморегулацията в хипоталамуса. Когато терморегулацията е нарушена, температурата се повишава. IL-1 също насърчава активирането на хематопоезата, производството на протеини в острата фаза в черния дроб и пролиферацията на ендотела. Изследванията на патогенезата на заболяването все още продължават. Вероятно автовъзпалението не е единственият механизъм за развитие както на системния ювенилен идиопатичен артрит, така и на болестта на Стил при възрастни.

Класификация и етапи на развитие на болестта на Стил

Според МКБ-10 болестта на Стил при деца е с код M08.2 – Ювенилен артрит със системно начало.

Има три вида системен ювенилен идиопатичен артрит:

Системен ювенилен идиопатичен артрит с активни системни прояви и артрит с различна тежест.

Проявява се като силно увеличение на лимфните възли, понякога в цялото тяло, значително увеличение на черния дроб и далака, възпаление на серозните мембрани на вътрешните органи с обилен излив във вътрешните кухини (плеврит, перикардит и др.). Тежестта на артрита може да варира както в броя на засегнатите стави, така и в активността на възпалението.

Системен ювенилен идиопатичен артрит без активни системни прояви с артрит с различна тежест.

Проявява се с леки извънставни симптоми и различни ставни лезии.

Системен ювенилен идиопатичен артрит с хемофагоцитен синдром.

При тази опция имунните клетки са свръхактивирани: макрофаги и цитотоксични Т-лимфоцити. В резултат на това броят на левкоцитите, тромбоцитите и червените кръвни клетки в кръвта намалява. Появяват се хеморагични обриви, носни , маточни и други кръвоизливи, летаргия, главоболие, повръщане и гърчове.

Варианти на курса на системен ювенилен идиопатичен артрит:

• моноцикличен – след единичен епизод заболяването завършва с възстановяване; тази опция се среща, според различни източници, в 11–42% от случаите;
• полицикличен – среща се при 7–34% от пациентите, проявява се в две или повече екзацербации с ремисия между тях;
• хроничен непрекъснато рецидивиращ – съставлява 30% от всички ювенилни идиопатични артрити.

По време на болестта на Стил при възрастни също има няколко възможности:

1. Цикличен вариант с преобладаване на системни прояви – увеличени лимфни възли, възпаление на серозните мембрани на вътрешните органи (плеврит се развива в 40% от случаите, перикардит в 30% от случаите). Една трета от пациентите имат увеличен далак, а 40% имат увеличен черен дроб. Едновременно със системните прояви настъпва умерено ставно увреждане.

Има две форми на цикличния вариант:

• моноцикличен системен вариант – атака на заболяването със системни прояви се появява веднъж, след което настъпва ремисия;
• полицикличен системен вариант – два или повече епизода на заболяването, които се редуват с периоди на ремисия с продължителност най-малко два месеца.

2. Хроничен ставен вариант. Проявява се като хроничен ставен синдром; системните симптоми могат да се появят спорадично или да липсват.

Усложнения при болест на Стил

Артритът при болестта на Стил може да бъде усложнен от костна анкилоза – неподвижност на ставите поради сливане на костите. Най-често анкилозата се появява в ставите на китката (карпална и карпометакарпална). Сливания се появяват и в ставите на краката и шийните прешлени.

Животозастрашаващите усложнения на болестта на Стил включват хемофагоцитна лимфохистиоцитоза, дисеминирана интраваскуларна коагулация и сърдечно засягане.

Хемофагоцитна лимфохистиоцитоза

При хемофагоцитна лимфохистиоцитоза (хемофагоцитен синдром или синдром на активиране на макрофагите) функционирането на вътрешните органи е нарушено и може да възникне множествена органна недостатъчност, т.е. недостатъчност на два или повече органа или системи. Лимфохистиоцитозата се развива поради прекомерно активиране на цитотоксични Т-лимфоцити и тъканни макрофаги – специфични имунни клетки, отговорни за унищожаването и елиминирането на туморни клетки, циркулиращи имунни комплекси и клетки, увредени от бактерии и вируси.

Болестта на Стил се усложнява от хемофагоцитен синдром при деца в 10% от случаите, при възрастни в 12–17% от случаите.

По-голямата част от пациентите с хемофагоцитен синдром изпитват увреждане на черния дроб, което може да се случи без симптоми или да бъде придружено от тежки патологии: чернодробна енцефалопатия , тежка хипокоагулация (намалено съсирване на кръвта) и едематозно-асцитен синдром (натрупване на течност в коремната кухина).

При хемофагоцитния синдром може да се появи и кървене и да се наруши функционирането на централната нервна система, което се проявява с гърчове, замъгляване на съзнанието и парализа на лицевите нерви.

Дисеминираната интравазална коагулация (ДИК синдром)

Синдромът на ДИК при болестта на Стил може да се развие както на фона на синдрома на активиране на макрофагите, така и без него. В този случай кръвосъсирването се нарушава и в капилярите се образуват много кръвни съсиреци. В резултат на това в органи с обширна капилярна мрежа (бели дробове, бъбреци, черен дроб, далак и др.) възникват огнища на хипоксия, дистрофия и некроза, което води до остра недостатъчност на тези органи. На втория етап ДИК се придружава от масивно кървене: назално, маточно, чревно и белодробно.

Увреждане на сърцето

Болестта на Стил може да доведе до миокардит и перикардит . Миокардитът (възпаление на сърдечния мускул) е усложнение, което се проявява през първата година от заболяването, по-често при млади мъже. Разпространението на миокардит е 7%. Това усложнение може да причини сърдечно-съдова недостатъчност , която е животозастрашаваща.

При 30% от пациентите се наблюдава перикардит (възпаление на сърдечната торбичка). В редки случаи натрупаната възпалителна течност може да притисне сърдечния мускул, което затруднява съкращаването на сърцето.

При деца перикардитът се проявява в по-напреднала възраст и обикновено протича без симптоми или значителни промени в ЕКГ. По-често заболяването се открива чрез ултразвук на сърцето. Миокардитът при деца е много по-рядък и може да се прояви като сърдечна болка и признаци на сърдечна недостатъчност

Диагностика на болестта на Стил

Липсата на специфични диагностични признаци на болестта на Стил затруднява диагностицирането за ревматолога, изисквайки определен период от наблюдение на пациента. Често диагнозата се поставя въз основа на изключването на други заболявания. Клиничният кръвен тест разкрива изразена левкоцитоза и ускорено СУЕ (ERS). По-голямата част от пациентите с болестта на Стил имат СУЕ (ERS) над 50 mm/h. Биохимичен кръвен тест разкрива повишено ниво на протеини, характерни за острата възпалителна фаза: CRP (C-Реактивен протеин), феритин, серумен амилоид А. В същото време, въпреки клиничните признаци на тежко системно възпаление, типично за болестта на Стил, не се откриват ревматоидни и антинуклеарни фактори в кръвта, докато кръвният тест за стерилност с бактериална култура дава отрицателен резултат. Биохимичните изследвания на черния дроб показват повишаване на активността на неговите ензими.

Рентгеновото изследване на ставите разкрива излив в ставната кухина, оток на меките тъкани и по-рядко остеопороза на костите, образуващи ставата. Пациентите с хронична болест на Стил обикновено имат анкилоза в ставите на китката. При ставна пункция се получава асептична синовиална течност с възпалителни изменения.

Ако е необходимо, пациентите с болестта на Стил се подлагат на биопсия на лимфни възли, за да се изключат злокачествени метастатични лезии. Сърдечно-белодробните прояви на заболяването изискват консултация с кардиолог и пулмолог, рентгенова снимка на белите дробове, ултразвук на плевралната кухина, ЕКГ, ултразвук на сърцето и др. Диференциалната диагноза се извършва с обследване за ревматоиден артрит, псориатичен артрит, дерматомиозит, лимфом, туберкулоза, саркоидоза, грануломатозен хепатит, инфекциозен ендокардит, системен васкулит и др.

Лечение на болестта на Стил

В острия период при 25% от пациентите е достатъчно да се предписват лекарства от групата на нестероидните противовъзпалителни средства. В зависимост от клиничната картина на болестта лечението им отнема от 1 до 3 месеца. Промените в сърцето и белите дробове са индикация за глюкокортикостероидна терапия с преднизолон или дексаметазон. Тези лекарства обаче не винаги имат достатъчен ефект. При хронична болест на Стил може да се използва метотрексат за намаляване на дозата на кортикостероидите. Резервно лекарство за пациенти с тежки форми на заболяването може да бъде циклофосфамид. В избрани случаи на болестта на Стил, които са резистентни на традиционното лечение, могат да се използват инфликсимаб и етанерцепт.

Прогноза при болест на Стил

Резултатът от болестта на Стил може да бъде спонтанно възстановяване, преход към рецидивираща или хронична форма. Възстановяването настъпва при 1/3 от пациентите, обикновено в рамките на 6-9 месеца от началото на заболяването. Рецидивиращият ход на болестта на Стил при 2/3 от пациентите се характеризира с появата само на един пристъп (обостряне) на заболяването, което може да се случи в периода от 10 месеца до 10 години. Малка част от пациентите изпитват цикличен рецидивиращ ход на заболяването с повтарящи се пристъпи. Най-тежка е хроничната форма на болестта на Стил, която протича с тежък полиартрит, водещ до ограничаване на движенията в ставите. Освен това по-ранната поява на симптомите на артрит е неблагоприятен прогностичен признак.

При възрастни пациенти с болест на Стил, петгодишната преживяемост е сравнима с тази при Системен Лупус Еритематозус и е 90-95%. Пациентите могат да умрат от вторична инфекция, амилоидоза, чернодробна недостатъчност, нарушения на коагулацията, сърдечна недостатъчност, белодробна туберкулоза и респираторен дистрес синдром.

Източник: ayzdorov.ru