Тромбоза, свързана с рак

Тромбоза, свързана с рак е процес на образуване на тромб и развитие на тромбоемболични усложнения, причинени от рак

Причината за тромбоза, свързана с рак е отрицателното въздействие на първичния тумор и неговите метастази, последствията от хирургическа интервенция и лекарственаta терапия за рак. Симптомите се определят от местоположението и размера на тромба. Много случаи на заболяването протичат без клинични прояви. Диагнозата се извършва чрез ултразвук на съдовете, ангиография, разширена коагулограма. Лечението на тромбозата включва антикоагулантна и тромболитична терапия, ендоваскуларни манипулации и хирургични интервенции.

Тромбоза, свързана с рак oбща информация

Тромбозата и тромбоемболията са изключително наболял проблем в практическата онкология. Те причиняват 9,2% от смъртните случаи от рак и са втората водеща причина за смърт, на второ място след прогресията на тумора. Най-често срещаният тип венозна тромбоза, свързана с рак, е 6-7 пъти по-висока от средната за популацията. Заболяването се счита за важен рисков фактор за неблагоприятен изход от онкопатологията. През първата година след диагностицирането на рак пациентите с тромбоза умират 3 пъти по-често от пациентите с нормални параметри на хемостазата.

Тромбоза, свързана с рак причини

Прекият етиологичен фактор на свързаната с рак тромбоза е злокачествен тумор, неговите усложнения и странични ефекти от лечението. Патологията може да възникне при тумори от всякаква локализация. Най-често причината е рак на белите дробове , стомашно-чревния тракт, панкреаса , пикочната система и мозъка. При жените тромбозата често се свързва с рак на яйчниците , при мъжете – с тумори на простатата. Рисковите фактори за тромбоза се разделят на няколко групи:

• Свързани с тумори. Най-високият риск от образуване на кръвни съсиреци възниква през първите 3-6 месеца след откриването на рака. Рискът от развитие на усложнения нараства 5 пъти при локално разпространение на тумора и 20 пъти при появата на далечни метастази .
• Свързано с лечението. Хоспитализацията увеличава риска от тромбоемболични усложнения 2 пъти. Хирургичната интервенция за резекция на тумора – 3-4 пъти. Лекарствената терапия за рак увеличава вероятността от нарушения на хемостазата с 11-20%, като основните причини за тромбоза са полихимиотерапията, антиангиогенните и хормоналните лекарства.
• Свързани със съпътстващи заболявания. Раково-асоциираните тромбози са типични за пациенти с аритмии, сърдечна недостатъчност, системни заболявания на съединителната тъкан и инфекциозен ендокардит. С висок риск са хората с наследствена тромбофилия и анамнеза за тромбоемболизъм.

Рискови фактори

Нарушенията на хемостазата най-често се развиват при пациенти в напреднала и старческа възраст, като жените боледуват по-често от мъжете. Наднорменото телесно тегло, дългосрочното пушене, злоупотребата с алкохол, ниската физическа активност – всички тези фактори допринасят за образуването на кръвни съсиреци. Първоначалните параметри на хемограмата играят важна роля: ниво на тромбоцити над 350 g/l, левкоцити над 11 g/l и хемоглобин под 100 g/l са предиктори за тромбоза.

Тромбоза, свързана с рак патогенеза

Механизмът на образуване на тромби се определя от три взаимосвързани фактора. Те са известни като триада на Вирхов: хиперкоагулация, стагнация на кръвта и промени в ендотела на съдовата стена. При тромбоза, свързана с рак, всички тези компоненти се активират, но повишеното съсирване на кръвта е от решаващо значение. Туморните клетки произвеждат тъканен фактор и раков прокоагулант, вещества, които инициират процеса на интраваскуларна коагулация.

В отговор на развитието на злокачествен тумор кръвните клетки и имунните клетки започват да отделят провъзпалителни цитокини, които повишават активността на тъканния фактор и изострят проблема. Започва и прекомерно производство на тромбин, което повишава агрегацията на тромбоцитите и насърчава освобождаването на проангиогенни фактори. В същото време се потиска активността на фибринолизата, механизмът за унищожаване на образуваните кръвни съсиреци.

Стагнацията на кръвта при тромбоза, свързана с рак, се причинява от системни фактори – повишен вискозитет на кръвта и локални фактори – компресия на кръвоносните съдове от туморни маси. Нарушенията на кръвния поток се влошават при продължителна почивка на легло при следоперативни пациенти. Увреждането на съдовите стени се причинява от ендотелна дисфункция, туморен растеж и странични ефекти на лекарствата.

Тромбоза, свързана с рак симптоми

Клиничните прояви на тромбоза, свързана с рак, са налице само при 15% от пациентите. При останалите пациенти кръвните съсиреци в съдовете са случайна находка или се откриват по време на рутинно изследване на кръвния поток в съдовете. Свързаните с рака коагулационни нарушения засягат главно вените: дълбока венозна тромбоза на долните крайници , тромбофлебит , белодробна емболия, церебрална венозна тромбоза. Артериалната тромбоза представлява само 1-1,6% от общия брой случаи.

Най-често срещаният тип заболяване е увреждане на дълбоките вени на долната част на крака, бедрото или таза. Симптоматичните форми на патологията са представени от постоянен силен оток на крайника , раздуваща болка, разширяване на видимите подкожни вени и синкав оттенък на кожата. При липса на критични нарушения на кръвния поток възникват косвени признаци на заболяването: преходно подуване на подбедрицата, умерена болка в мускулите на прасеца.

Белодробна емболия се проявява клинично с гръдна болка, която се развива внезапно или постепенно се увеличава в продължение на няколко дни

Синдромът на болката се засилва при дълбоко вдишване и е придружен от задух, замаяност и обща слабост. Понякога се появява кашлица с храчки и ивици кръв. При тромбоза на церебралните вени, свързана с рак, възникват оплаквания от силна болка в тила, влошаване на зрението, многократно повръщане и нарушена чувствителност в различни части на тялото.

При злокачествени новообразувания е възможна тромбоза на атипични локализации: субклавиални и югуларни вени, висцерални съдове на коремни органи. Тези патологии нямат патогномонични клинични прояви и в повечето случаи се откриват случайно. Артериалната тромбоза провокира нарушения на кръвообращението в сърцето и мозъка: остър коронарен синдром , инфаркт на миокарда, исхемичен инсулт, преходни исхемични атаки .

Усложнения

Свързаните с рака форми на тромбози са по-тежки от другите видове тромбози. Пациентите с рак се характеризират с честа съдова емболия, която, ако са засегнати жизненоважни органи, може да бъде фатална. При 5-21% от пациентите тромбозата се повтаря многократно, което се обяснява с постоянното освобождаване на прокоагуланти и развитието на резистентност към антитромботична терапия. В 12% от случаите се получава масивно кървене при прием на антикоагуланти.

Има взаимно влияние между онкопатологията и свързаната с рака тромбоза: злокачественото новообразувание провокира появата на кръвни съсиреци в съдовете, а образуването на тромби от своя страна допринася за прогресията на тумора. Този ефект се дължи на активирането на ангиогенезата – растежа на нови съдове, които са от решаващо значение за локалната инвазия на злокачествена тъкан и образуването на метастази.

Тромбоза, свързана с рак диагностика

Ако се подозира тромбоза, пациентът с рак се насочва за консултация с флеболог или съдов хирург. Важна роля при поставянето на диагнозата играе събирането на оплаквания и анамнеза, идентифициране на допълнителни рискови фактори за образуване на тромби. За бърза клинична оценка на тромби в дълбоките вени на краката се използват критериите на Wells, а Женевската скала се използва за оценка на вероятността от белодробна емболия. Разширената диагностична програма включва следните методи на изследване:

• Дуплексно сканиране на съдове. Ултразвукът на вените и артериите е основният метод за скринингова диагностика на образуването на тромби, изучавайки скоростта и посоката на кръвния поток. За подробно изследване на съдовете, които са недостъпни за стандартно сканиране, се извършва интраваскуларен ултразвук ( IVUS ).
• Ангиография. Артериографията и флебографията с контрастно вещество предоставят подробна информация за степента на стесняване на съдовия лумен, наличието и размера на кръвните съсиреци и състоянието на кръвния поток. Според показанията стандартният рентгенов метод се допълва от модерна компютърна топография ангиография или ЯМР ангиография.
• Коагулограма. В хемостазиограмата признаците на свързаната с рак тромбоза са: намаляване на протромбиновото и активираното частично тромбопластиново време, повишаване на нивото на фибриногена с 1,5 или повече пъти от нормата. Допълнително се изследва концентрацията на D-димер и разтворими фибрин-мономерни комплекси; и двата показателя надвишават нормата.

Тромбоза, свързана с рак лечение

Консервативна терапия

Потвърденият факт за образуване на тромби при пациенти с рак е индикация за незабавно започване на антикоагулантна терапия. Те се предписват за 3-6 месеца, след което необходимостта от продължаване на терапията се преценява индивидуално въз основа на клиничните симптоми и резултатите от изследванията. В съвременната медицина се използват следните групи лекарства:

• Хепарини с ниско молекулно тегло. Лекарства от първа линия за тромбоза, свързана с рак, които превъзхождат другите варианти по отношение на ефикасност и намаляват риска от смъртност на пациентите от тромбоемболични усложнения.
• Директни перорални антикоагуланти. Лекарствата от втора линия, които имат силен антикоагулантен ефект и предвидим ефект, рядко причиняват кървене. Те са показани при стабилна онкопатология при пациенти, които не получават химиотерапия.
• Антагонисти на витамин К. Традиционен клас антикоагуланти, които са ефективни за предотвратяване на венозен тромбоемболизъм и животозастрашаващи сърдечно-съдови събития, но рядко се предписват поради голям брой противопоказания.

Възможността за тромболитична терапия с лекарства, които разрушават кръвните съсиреци, се обсъжда индивидуално. При предписването на такива лекарства се вземат предвид прогнозираният риск от кървене, размерът и местоположението на тумора. Тромболизата не се използва при първични тумори или метастази в мозъка. Артериалната тромбоза (миокарден инфаркт или инсулт) се лекува съгласно настоящите клинични указания.

Хирургично лечение

В случай на дълбока венозна тромбоза на долните крайници и недостатъчна ефективност на антикоагулантите се препоръчва инсталирането на кава филтър в долната вена кава. Той предотвратява разпространението на тромбоемболия в други части на тялото и значително намалява риска от белодробна емболия. При масивна белодробна емболия може да се наложи насочена към катетър терапия за извличане или унищожаване на съсирека, класическа хирургична тромбоемболектомия .

Прогноза и профилактика

Прогнозата за раковата тромбоза зависи от местоположението и размера на засегнатите съдове, стадия на онкопатологията и възможностите за медикаментозно и хирургично лечение. На пациенти с рак, класифицирани като високорискови, се предписва дългосрочна тромбопрофилактика с нискомолекулни хепарини, антагонисти на витамин К или перорални антикоагуланти. Особено внимание се обръща на профилактиката на тромбозата преди и след операцията, по време на хоспитализация.

Източник: www.cancerresearchuk.org, www.ahajournals.org